धरौटी माग गर्दा अन्य व्यक्तिले जेथा जमानी दिएमा गर्नु पर्ने कबुलियत आयोगबाट …………………………………….. बस्ने …………………. को नाति ………………………………. को छोरा ………………………….. को हकमा भएको आदेश सुनिपाँए ।

आयोगबाट निजसँग माग गरेको धरौटी/जमानत निजले राख्न नसकेको हुँदा मैले निजका तर्फबाट राख्न मञ्जूर गरेकाले निज तोकिएको समय र स्थानमा उपस्थित नभएमा अ.वं. १२४क. बमोजिम मैले धरौट जमानत राखिदिएको सम्पत्ति जफत हुन र सो सम्पत्तिबाट असूल उपर हुन नसकेमा मेरो अन्य कुनै पनि सम्पत्तिबाट असूल उपर गरिएमा मेरो मञ्जूरी छ भनी सही गर्नेः–

…………………………………….
जमानत दिनेको नाम, थर, वतनः–
निजको बाबुको नामः–
बाजेको नामः–
सम्र्पक ठेगानाः–